Nekrozlaşdıran fassiit

Tərif

Nekrozlaşdıran fassiit bakteriyaların törətdiyi və ildırım sürəti ilə yayılan yumşaq toxuma infeksiyasıdır. İnfeksiya, dəri və dərialtı piy təbəqəsini əhatə edir və fassiyanın nekrozuna gətirib çıxarır.

Etimologiya

"Fassiiit" fassiyanın iltihabı deməkdir. Nekroz isə toxumanın ölümüdür. Beləliklə, bu infeksiya, iltihablaşmış fassiyanın nekrozu ilə xarakterizə olunur.

Sinonimlər: nekrozlaşdıran yumşaq toxuma infeksiyası, qanqrenoz sellülit
Başqa dillərdə: necrotizing fasciitis (EN), necrotizan fasiit (TT), некротизирующий фасциит (RU), die nekrotisierende Fasziitis (DE). Ingiliscə xalq arasında "ət yeyən xəstəlik" mənasını verən flesh-eating disease anlayışı də işlənir.

Etiologiya

İnfeksiyanın törədicisi bakteriyalardır. Əksər hallarda polimikrobial olur. Monomikrobial hallarda törədici adətən qrup A streptokokdur. İsti dəniz suyunda yaşayan Vibrio vulnificus da NF törədə bilər. 

Epidemologiya

NF nadir xəstəliklərə aiddir və böyüklər arasında yayılma tezliyi hər 100,000 nəfərə 0,4-dən 7,6-ya qədərdir. İnkişaf etmiş ölkələrdə ölüm nisbəti 20–30%-dir. Lakin səbəb perforasiyaya uğramış daxili orqan olduqda bu rəqəm təxminən 75% təşkil edir.

Patogenez

İnfeksiyanın yaranmasına səbəb olan amillər arasında dəri zədələri, dəri infeksiyaları, əzələdaxili inyeksiyalar və cərrahi müdaxilələr ola bilər. Patogenezdə bakterial toksinlər mikro-tromblara səbəb olur. Bu da öz növbəsində hipoksiya yaradır ki, nəticədə nekroza gətirib çıxarır. Risk faktorlarına ahıl yaş, şəkərli diabet və immun sisteminin zəifliyi daxildir.

Təsnifat

Patogenezindən asılı olaraq NF 4 növü var:

• I tip (80%): polimikrobial. 4 və daha çox anaerob və aerob bakteriyanın iştirakı ilə müşahidə olunan qarışıq infeksiyadır. Tez-tez əməliyyatlardan sonra yaranır. Fournier qanqrenası bu növə aiddir.
• II tip: A qrupu streptokoklar və ya nadir hallarda PVL ( Panton-Valentine-Leukozidin) istehsal edən Staphylococcus aureus tərəfindən törədilir; halların 50%-də toksik şok sindromu ilə əlaqəli olur.
• III tip: Vibrio (məsələn, Vibrio vulnificus) və Aeromonas cinsinə aid bakteriyalar tərəfindən törədilir; adətən çirklənmiş sularda çimməkdən, dəniz məhsullarını istehlak etməkdən və ya onlarla təmasdan sonra baş verir.
• IV tip: Travma sonrası çirklənmiş yaralar, əsasən göbələklərin (xüsusilə zigomisetlərin) iştirakı ilə müşayiət olunur.

• İlkin olaraq kəskin şəkildə ödem və qızartı ilə müşayiət olunur və güclü ağrılar yaranır. Tipik olaraq, ağrılar ilə ilkin klinik tapıntı arasındakı ziddiyyət nəzərə çarpır; dəridəki görünən dəyişiklik zəif, ağrı isə güclü olur (ingiliscə pain out of proportion). İdeal halda artıq bu mərhələdə diaqnoz ehtimalı dəyərləndirilməli və cərrahi müdaxilə olunmalıdır. 
• Daha sonra infeksiya ocağının üstündəki dəri əvvəlcə göyümtül-qırmızı rəngdə olur, sonradan göyümtül-boz rəng alır. 
• Nekrozlaşan dəri nahiyəsində suluqlar əmələ gəlir. Bunlar açıq rəngli və ya tünd qırmız viskoz maye ilə dolu olur.
• Daha sonrakı mərhələlərdə nekrozlar yayılır, bu nekrozlar sinirlərə də təsir etdiyinə görə ağrı azala bilər. Lakin yüksək hərarət və ya sepsis mənzərəsi müşahidə olunur. Müalicə olunmadıqda, NF şok və multiorqan çatışmazlığına doğru irəliləyir.

• Klinik əlamətlər:
  • Crepitus. dərinin əllənməsi xırtıldayan vibrasiya və səs ilə müşayiət olunur.
  • Kəskin ağrı. Xüsusən hərəkətə cəhd etdikdə dözülməz və görünən dəri dəyişikliklərinə uymayan ola bilər.
  • Pasiyentin ümumi halı. Xəstə adətən xeyli zəifləmiş, tər içində və taxikardiya ilə daxil olur.
• Görüntüləmə
  • KT vasitəsilə epifassial qatda qaz görülə bilər. Xüsusilə qeyri-müəyyən hallarda istifadə olunur. Ancaq klinik şübhə yüksəkdirsə, KT-na vaxt sərf etmək adətən tövsiyyə olunmur ki, xilasedici cərrai müdaxiləni yubatmasın.  
• Laborator göstəricilər
  • İltihab göstəriciləri yüksəlmiş olur. Leykositlər (WBC), C-reaktiv zülal (CRP). Ən spesifik göstərici sepsis markeri olan prokalsitonin (PCT) sayılır.
  • Nekrozlaşdıran fassiiti erkən tanımağa yönəlmiş diaqnostik qiymətləndirmə sistemi olan LRINEC score istifadə oluna bilər. Bu, laboratoriya risk indikatorudur və NF ilə digər yumşaq toxuma infeksiyalarını ayırd etmək üçün faydalı ola bilər. 

• Dərin vena trombozu
• Durğunluq dermatiti
• Pyoderma gangraenosum
• Qazlı qanqrena
• Sellülit (və ya fleqmona)
• Toksik şok sindromu
• Epididimit
• Orxit
• Xayanın burulması
• Mukormikoz

NF həmişə irəliləyən sepsis ilə müşayiət olunur deyə, müalicə intensiv terapiya şöbəsində aparılmalıdır. Terapiyaya sepsis müalicəsi və cərrahi müdaxilə aiddir.

• Cərrahi müdaxilə. NF şübhəsi yaranan kimi təcili cərrahi müdaxilə olunmalıdır. Nekrotik toxuma və fassiya radikal olaraq tamamilə çıxarılır (debridement), yara təmizlənir və yuyulur. Bakterioloji müayinə üçün toxuma götürülür. Çıxarılmış fassiyanın bir hissəsi histopatoloji müayinə üçün də göndərilə bilər. Əksər halda epifassial qatdan sulu, bozumtul irin boşalır. Bu maye qablar yuyulanda yığılan suya bənzədiyindən, ona ingiliscə "dishwater pus" deyilir. Yara sonda antibakterial mayeli salfetlərlə və ya VAC sistemi ilə örtülür. Adətən 24-36 saat sonra yenidən təmizləmə (redebridement) həyata keçirilir və sonrakı günlərdə bir neçə dəfə təkrarlanır. Bəzi hallarda isə yalnız zədələnmiş əzanın amputasiyası ilə əlavə yayılmanın qarşısını almaq mümkündür. Bu zaman prinsip "əzadan öncə həyat" (life before limb) tətbiq edilir. İlkin əməliyyatda radikal yanaşma sonradan daha geniş əməliyyatların qarşısını ala bilər.

• Antibiotik müalicəsi. Bakterioloji müayinənin nəticələrini gözləmədən venadaxili geniş spektrli antibiotiklər istifadə olunmalıdır. Misal olaraq:
  • Piperasillin/Tazobaktam 4,5 q i.v. 1-1-1 və ya birinci qrup Karbapenem, məsələn Meropenem 1 q 1-1-1
  • əlavə olaraq Klindamisin 1,8–2,7 q 1-1-1