Fosforlu çənə nekrozu (Phossy Jaw)

1.Tərif

"Phossy Jaw" (fosforlu çənə) tibb tarixinin ən dəhşətli peşə xəstəliklərindən biridir. Bu xəstəlik müasir çənə osteonekrozu (MRONJ) patologiyasının dərk edilməsində fundamental rol oynayır. Xəstəlik sənaye inqilabı dövründə sarı fosfor buxarlarına məruz qalan işçilərdə müşahidə olunan ağır sümük destruksiyasıdır.

Fosforlu çənə nekrozu, sarı (və ya ağ) fosforun (P4O10) buxarlarının xroniki inhalyasiyası nəticəsində yaranan, çənə sümüyünün biokimyəvi regenerasiyasının tamamilə dayanması ilə xarakterizə olunan bir patologiyadır. Xəstəlik sümük toxumasının sekvestrasiyası, dözülməz ağrılar və ağır infeksion fəsadlarla müşayiət olunur. Ümumi ölüm riski tarixdə 20% olaraq qiymətləndirilsə də, bəzi erkən dövr istehsalat ocaqlarında bu göstərici daha yüksək olmuşdur.

2. Tarix

19-cu əsrin sənaye mühitində "hər yerdə alışan" kibritlərə olan tələbat, işçilərin (xüsusilə "qarışdırıcılar"(ingcə-”mixers”) və "batırıcılar"(dippers)) qapalı məkanlarda 10-15 saat ərzində toksik sarı fosfor buxarlarını tənəffüs etməsinə səbəb olmuşdur.

Fosforlu çənə nekrozu ilk dəfə 1838-ci ildə Vyanalı həkim Frederix Vilhelm Lorinsen tərəfindən qeyd edilmişdir. O bunu kibrit istehsalı zavodunda işləyən orta yaşlı qadında aşkar etmişdi. O, bu vəziyyəti "phosphorimus chronicus" adlandırmışdı. Lorinsen 1845ci ildə 22 “case”-dən ibarət fosforlu nekrotik çənə haqqında ilk məqalə olan "Necrose der Kieferknochen in Folge und Einwirkung von Phosphordämpfen" (Fosfor buxarlarının təsiri nəticəsində çənə sümüklərinin nekrozu)-i "Oesterreichisch Medizinisches Jahrbuch" (Avstriya Tibb İllik jurnalı)-da dərc etdirmişdir.

• 1858-ci il Fransa Hesabatı: Bu patologiya üzrə ilk rəsmi sənəddir. Burada 60 klinik keys qeyd olunmuş və 50% ölüm halı (çox vaxt sümük nekrozunun yaratdığı dözülməz ağrılar səbəbindən intiharlar daxil olmaqla) sənədləşdirilmişdir.
• 1862-ci il Dr. Bristowe Hesabatı: Britaniya Parlamentinə təqdim edilən bu hesabatda 61 keys analiz edilmiş, xəstəliyin dozadan və məruz qalma müddətindən asılılığı (uzunmüddətli işçilərdə daha ağır gedişat) ilk dəfə vurğulanmışdır.
• 1865-ci il Smith Klinik keysi: 35 yaşlı bir kibrit işçisinin vəziyyəti dövrün cərrahi çətinliklərini ortaya qoyur. Xəstənin çənəsi tamamilə sümüküstlüyündən soyulmuş və nekrozlaşmış halda idi. Cərrah çənəni simfiz nahiyəsindən bölərək hər iki yarını heç bir alətdən istifadə etmədən, yalnız fiziki güclə çəkib çıxarmışdır, çünki sümük artıq yumşaq toxumalardan tamamilə təcrid olunmuşdu.
• 1890- cı ildə Müfəttiş James Barker xəstəliyin dəhşətini ictimaiyyətə nümayiş etdirmək üçün xəstələrin olduğu otağın işığını söndürərək, onların ağız boşluğundakı nekrotik sümüyün qaranlıqda necə parıldadığını (fosfor emissiyası) nümayiş etdirmişdi (ümumiyyətlə bu xəstəlikdən əziyyət çəkən şəxslərdə çənə sümükləri fosfor kimi parıldayır).

"Phossy Jaw"-lı qadın kibrit zavodu işçisi.

3. Patofiziologiya

"Phossy Jaw" təsadüfi bir sümük infeksiyası deyil, əksinə bədənin öz daxili biokimyəvi mühitində yaratdığı epidemik xəstəlikdir. Robert Marx-ın analizləri göstərir ki, sarı fosfor bədəndə aşağıdakı mürəkkəb zəncir üzrə transformasiya olunur:

1. Pirofosfat Transformasiyası: Ağciyər membranlarından keçən P4O10, toxumalardakı su ilə birləşərək suda həll olan pirofosfatlara çevrilir.
2. THF Pathway (Tetrahidrofolat Yolu): Karbon skeletinin yaranması üçün bədən tənəffüs zamanı ifraz olunan CO_2 və ya hüceyrədaxili koferment olan THF (tetrahidrofolat) vasitəsilə tək karbonlu vahidlərin transferini həyata keçirir. Bu, P-O-P zəncirini P-C-P (bisfosfonat) skeletinə çevirir və maddəni hidrolizə qarşı davamlı edir.
3. Azot Mənbəyi və Potensiallıq: Bədəndəki ammonyak (NH_3) və ya lizin kimi amin turşuları ilə reaksiya nəticəsində azot tərkibli aminobisfosfonatlar yaranır. Bu maddələr müasir alendronat (Fosamax) və pamidronat (Aredia) ilə demək olar ki, eynidir.
4. Osteoklast Toksikasiyası: Bu "təbii" bisfosfonatlar sümük hidroksiapatitinə geridönməz şəkildə birləşir. Osteoklastlar sümüyü rezorbsiya edərkən bu toksini udur, nəticədə farnesil sintetaza fermenti bloklanır, hüceyrə disfunksiyası və apoptoz baş verir. Sümük dövriyyəsinin (BMU) dayanması sümüyün "ölməsinə" və nekrozuna gətirib çıxarır.

4. Diaqnostik Xüsusiyyətlər və Simptomlar

Xəstəliyin klinik mənzərəsi həm vizual, həm də "radioloji" cəhətdən spesifikdir:

Bisfosfonat səbəbli ostenekrozlu xəstə

Bu xəstələrdə sümükdən başqa diş əti itkisi də görülür.

5. Müalicə

Tarixi yanaşmalar radikal cərrahiyyəyə əsaslansa da, müasir tibb daha mürəkkəb terapiyalara üstünlük verir.

Cərrahi Müdaxilə: 19-cu əsrdə, sümüyün "əl gücü ilə" tam rezeksiyası və ya çənənin tam çıxarılması (eksartikulyasiya) yeganə həyat qurtaran yol hesab olunurdu.

Müasir dövrdə isə sekvestrektomiya və cərrahi debridman daha effektiv sayılır. Sistematik icmallar göstərir ki, təkbaşına cərrahiyyə, dərmanlarla əlaqəli çənə osteonekrozunun tam sağalması üçün statistik cəhətdən kifayət deyil.

"Phossy Jaw"-lı xəstədə çənənin hissəvi rezeksiyası

Konservativ terapiyalar: Amoksissilin/Klavulanat və metronidazol kombinasiyası ən çox tətbiq olunan antibiotik rejimidir.

L-PRF (Leykosit və Trombositlərlə Zəngin Fibrin): Bu metodun tətbiqi sağalma ehtimalını kəskin artırır (p < 0.001). Fibrin membranlar sümük dövriyyəsinin dayandığı nahiyədə regenerasiyanı stimullaşdırır.

Qeyd: Statistikada p-ehtimalı göstərir. Burada yazılan p < 0.001 o deməkdir ki, L-PRF müalicəsinin xəstəliyin sağalmasına verdiyi müsbət nəticənin təsadüfən baş vermə ehtimalı 0.1%-dən də azdır (yəni 1000 halda 1-dən az). Müqayisə üçün bu göstərici təkcə antibiotiklərlə müalicədə p=0.359, qarqaralarda p=0.865 və təkcə cərrahiyyədə p=0.429 olmuşdur. Bu səbəbdən bu müalicə üsulları effektiv sayılmamışdır.

6. Epidemiologiya

Xəstəliyin epidemioloji mənzərəsi həm tarixi, həm də müasir statistikalar arasındakı uyğunluqları üzə çıxarır:

1. Cinsiyyət: Qadınlar və gənc qızlar ən böyük risk qrupudur (müasir DƏÇON(dərmanla əlaqəli çənə ostenekrozu) hallarının 71%i qadınlardır; bu, osteoporoz terapiyası ilə əlaqədardır).
2. Anatomik Lokalizasiya: Tarixi ədəbiyyatda mandibula zədələnməsi 75% göstərilsə də, müasir sistematik icmallar son 151 keysdə bu rəqəmin 60% olduğunu müəyyən etmişdir. Maksilla zədələnməsi isə 32% təşkil edir.
3. Məruz qalma müddəti: Xəstəliyin inkişafı üçün orta hesabla 34 aydan 67 aya qədər olan bir müddət tələb olunur.
4. Peşə kateqoriyası: Sənayə inqilabı dövründə kibrit istehsalı zavodunda çalışan “qarışdırıcılar” və “batırıcılar” bu xəstəliyin əsas riskli kontingenti idi. Amma müasir dövrdə zavodlarda ağ fosforun istifadəsinin dayanması və tam təhlükəsiz qırmızı fosfora keçilməsi ilə bu xəstəlik peşə xəstəliyi olaraq xeyli “kiçilmişdir”. Buna baxmayaraq müasir dövrdə bəzi pirotexniki vasitələr istehsal olunan zavodlarda çalışan şəxslərdə görünə bilir.

7. Profilaktika

1906-cı il Bern Konvensiyasında sarı fosforun qadağan edilməsi ilə bu epidemiya rəsmən sona çatmışdır (ABŞ-da 1931-ci ilə qədər davam etmişdir). Qırmızı Fosfor kimi təhlükəsiz alternativin tətbiqi sümük nekrozu riskini aradan qaldırmışdır. Antirezorptiv maddələr (müasir bisfosfonatlar) qəbul edən xəstələrin invaziv prosedurlardan əvvəl tam stomatoloji sanasiyası həlledicidir.

8. Kliniki rolu

"Phossy Jaw" hadisəsinin biokimyəvi analizi göstərir ki, bu patologiya sadəcə bisfosfonat nekrozuna "oxşamır", o, tarixin sənədləşdirilmiş ilk bisfosfonat epidemiyasıdır. Müasir dövrdə bisfosfonatlar başda xərçəng xəstəliyi olmaqla,hiperkalsiemiyada, Paget xəstəliyində,fibroz displaziya kimi bir çox genetik sümük xəstəliklərində dərman vasitəsi kimi istifadə olunur. Bundan əlavə stomatoloji müalicədə istifadə olunan implant terapiyasında bisfosfonat istifadəsi əks-göstəriş sayılır və müalicəyə birbaşa maneə olur.