Mövsümi allergik rinit

Allergik rinit (AR) burun tutulması, rinoreya, asqırma, postnazal axıntı və burun qaşınması kimi simptomlarla xarakterizə olunan atopik xəstəlikdir. Allergik rinit klinik gedişinə görə mövsümi (intermittent) və daimi (xroniki) formalara bölünür.

Mövsümi allergik rinit

Bu, ağac, ot və alaq bitkilərinin tozcuqlarına və ya mövsümi kif göbələklərinə qarşı yaranan allergik reaksiyadır. Bu tip rinit allergen bitkilərin havada olduğu dövrlərdə meydana çıxır, buna görə də bəzi ədəbiyyatlarda ot və ya saman qızdırması "hay fever“ adlanır. Lakin mövsümi allergik rinit qızdırma ilə müşayiət olunmur və onun yaranması üçün samanla təmasda olmaq zəruri deyil.

Ağac tozcuqları adətən erkən yazda, ot tozcuqları gec yaz və yay aylarında, alaq bitkilərinin tozcuqları isə yay sonu və payızda yayılır. Kif göbələklərinin miqdarı isə daha çox rütubətli mövsümlərdə artır.

Epidemiologiya

AR-in rastgəlmə tezliyi əsasən 20-40 yaşlarda pik həddə çatır və daha sonra tədricən azalır. Pediatrik populyasiyada AR-in yayılması da yüksəkdir və bu, onu uşaqlarda ən geniş yayılmış xroniki xəstəliklərdən birinə çevirir. 

AR-in inkişafı üçün risk faktorları mövcuddur:

• ailəvi meyillilik, allergen-spesifik IgE-nin mövcudluğu,
• 6 yaşdan əvvəl serum IgE səviyyəsinin 100 IU/mL-dən yüksək olması,
• Erkən uşaqlıq dövründə aparılmış tədqiqatlar göstərmişdir ki, süni qidaların erkən tətbiqi və/və ya həyatın ilk ilində siqaret tüstüsünə intensiv məruz qalma AR riskini artırır.

Bununla yanaşı, AR-in inkişafına qarşı qoruyucu təsir göstərə biləcək amillər də müəyyən edilmişdir. Uşaqlıq dövründə erkən yaşlarda heyvanlarla təmasın immun tolerantlıq yarada biləcəyi ehtimal olunur. Həmçinin həyatın ilk ilində fermada yaşayan şəxslərdə AR riski təxminən 40% daha aşağıdır.

Simptomlar

Mövsümi allergik rinitli pasiyentlərdə əsasən asqırma, rinoreya və göz yaşarması müşahidə olunur.

Fiziki müayinə zamanı ağızla nəfəsalma, tez-tez burun çəkmə və ya boğaz təmizləmə kimi vərdişlər diqqəti cəlb edə bilər. Həmçinin burun ucunun üst hissəsində köndələn xətt (supratip nazal qırış), gözaltı tünd halqalar (“allergic shiners”, "dennie-morgan lines"), yuxarıya doğru burun qaşıma (salute) müşahidə oluna bilər. Supratip qırış xüsusilə uşaqlarda daha çox rast gəlinir.

(A) Üz mimikalarının dəyişməsi və ya yüngül tiklər — əsasən burun qaşınması ilə əlaqədardır və pasiyentin tez-tez üzünü hərəkət etdirməsi ilə müşahidə olunur.

(B) “Allergic shiners” — gözaltı nahiyədə venoz durğunluq nəticəsində yaranan tünd rəngli halqalar.

(C) Dennie–Morgan xətləri — aşağı göz qapağı altında yerləşən əlavə dəri qırışları, xroniki allergik vəziyyətlər üçün xarakterikdir.

(D) “Allergic salute” — pasiyentin burun qaşınmasına görə əli ilə burunu yuxarı doğru sürtməsi.

(E) Köndələn supratip qırış.

(F) “Allergic facies” — xroniki burun tutulması nəticəsində yaranan tipik üz görünüşü (ağızla nəfəsalma, uzanmış üz forması, dar üst çənə və s.).

(G) Tipik burun selikli qişası — ödemli, solğun və ya mavimsi rəngli görünüş, şəffaf sekresiya ilə müşayiət olunur.

Ön rinoskopiya zamanı adətən burun selikli qişasının ödemli olması və duru, şəffaf sekresiya müşahidə edilir. Aşağı burun balıqqulaqları sianotik rəng ala bilər və selikli qişada “daş döşəmə” görünüşü (cobblestoning) aşkarlana bilər.

daş döşəmə simptomu

Mümkün olduqda burun boşluğunun daxili endoskopik müayinəsi aparılmalı, bu zaman burun polipləri və struktur anomaliyalar qiymətləndirilməlidir.

Xroniki simptomları olan pasiyentlərdə sinusların palpasiyası zamanı ağrı (həssaslıq) yarana bilər. Bundan əlavə, bu şəxslər astma və dermatit əlamətləri baxımından diqqətlə müayinə olunmalı və aspirin həssaslığı barədə də sorğu aparılmalıdır. 

Patofiziologiya

Selikli qişada yerləşən dendritik hüceyrələr orqanizmə daxil olmuş allergenləri MHC II molekulları vasitəsi ilə T limfositlərə təqdim edir. Bu allergen-spesifik Th2 hüceyrələrinə diferensiasiyasına səbəb olur. Aktivləşmiş Th2 hüceyrələri müxtəlif sitokinlər ifraz edir; bu sitokinlər B-limfositləri induksiya edərək spesifik IgE sintezini artırır, eyni zamanda eozinofillərin, mast hüceyrələrinin və neytrofillərin proliferasiyasını stimullaşdırır. Sintez olunan antigen-spesifik IgE reseptorlar vasitəsilə mast hüceyrələri və bazofillərin səthinə bağlanır. Yenidən allergenlə qarşılaşma zamanı bu mast hüceyrələr və bazofillər aktivləşir.

• Erkən və gec faza reaksiyaları

Allergik rinitli pasiyentlər allergenlə təmasdan sonra zaman ardıcıllığına görə iki fərqli reaksiya nümayiş etdirirlər. Erkən faza reaksiyası adətən 30 dəqiqə ərzində inkişaf edir və asqırma, rinoreya ilə xarakterizə olunaraq qısa müddətdə zəifləyir. Gec faza reaksiyası isə allergen təsirindən təxminən 6 saat sonra meydana çıxır, əsasən burun tutulması ilə özünü göstərir və daha yavaş geriləyir.

Erkən faza reaksiyası mast hüceyrələrinin allergenə cavabı olub I tip hipersensitivlik mexanizmi ilə əlaqədardır. Bu zaman mast hüceyrələri histamin, prostaqlandinlər və leykotrienlər kimi kimyəvi mediatorlar ifraz edərək burun simptomlarını induksiya edir. Gec fazada isə əsas mexanizm eozinofillərin xemotaksisi ilə bağlıdır; erkən fazada yaranan mediatorlar digər iltihabi hüceyrələrin — eozinofillərin, mast hüceyrələrinin və T-limfositlərin burun selikli qişasına miqrasiyasını stimullaşdırır. Bu hüceyrələr toxuma destruksiyası və yenidən qurulma proseslərinə səbəb olaraq AR üçün xarakterik olan əsas simptom — burun tutulmasını formalaşdırır.

• Neyrogen iltihab

Eozinofillərin sitotoksik zülallarının təsiri ilə tənəffüs epitelinin zədələnməsi və sinir uclarının açılması nəticəsində sensor sinir lifləri qeyri-spesifik stimullara qarşı həssaslaşır. Bu zaman afferent və efferent sinir liflərinin qarşılıqlı təsiri baş verir. Nəticədə sensor sinirlər P maddəsi və neyrokinin A kimi neyropeptidlər ifraz edir. Bu maddələr hamar əzələlərin yığılmasına, qoblet hüceyrələrində selik sekresiyasının artmasına və kapilyarlardan plazma eksudasiyasına səbəb olur. Bu proses neyrogen iltihab adlanır.

• Qeyri-spesifik hiperreaktivlik

Qeyri-spesifik hiperreaktivlik allergik iltihabın mühüm klinik xüsusiyyətlərindən biridir. Eozinofillərin infiltrasiyası və selikli qişanın zədələnməsi nəticəsində burun selikli qişası adi stimullara qarşı belə hiperhəssas olur. Allergik rinitli pasiyentlərdə tütün tüstüsü, soyuq və quru hava kimi qeyri-spesifik stimullara qarşı həssaslıq bu səbəbdən artır.

Diaqnostika

Allergik rinitin diaqnozu allergen-spesifik IgE üçün serum analizləri, və allergik dəri prik testləri vasitəsilə qoyula bilər. American Academy of Otolaryngology tövsiyələrinə əsasən, allergiya testləri əsasən empirik müalicəyə cavab verməyən və ya spesifik allergenin müəyyənləşdirilməsinin terapevtik baxımdan vacib olduğu hallarda aparılmalıdır.

Dəri prik testləri serum testlərinə nisbətən bir qədər daha yüksək həssaslığa malikdir və iqtisadi baxımdan daha sərfəlidir. Lakin bu testlər aşağıdakı hallarda əks göstərişdir:

• Nəzarətsiz və ya ağır astma,
• Qeyri-stabil ürək-damar xəstəlikləri,
• Hamiləlik
• Beta-blokator qəbulu.

H2-reseptor antaqonistləri, trisiklik antidepressantlar və anti-IgE monoklonal anticisim olan Omalizumab dəri testlərinin nəticələrinə təsir göstərə bilər, buna görə testdən əvvəl onların dayandırılması tövsiyə olunur.

Müalicə 

Allergenlərdən uzaqlaşma tövsiyə edilsə də, praktiki olaraq hər zaman mümkün olmur.

Farmakoloji müalicəyə antihistaminlər, intranazal steroidlər, leykotrien reseptor antaqonistləri (LTRA) və immunoterapiya daxildir.

İntranazal kortikosteroidlər yüngül, orta və ağır hallarda həm monoterapiya, həm də oral antihistaminlərlə kombinasiyada istifadə oluna bilər. Tədqiqatlar göstərir ki, bu preparatlar antihistaminlərə nisbətən burun iltihabını və selikli qişa dəyişikliklərini daha effektiv azaldır; buna görə də birinci seçim müalicə hesab olunur. Bu preparatlar müntəzəm istifadə edilməlidir, çünki maksimal effekt bir neçə gün ərzində yaranır. Ən çox rast gəlinən yan təsirlər burun qıcıqlanması və epistaksisdir.

Antihistaminlər iki nəsilə bölünür:

• I nəsil: difenhidramin, xlorfeniramin, hidroksizin
• II nəsil: feksofenadin, loratadin, desloratadin, setirizin

Hər iki qrup effektivdir, lakin I nəsil preparatlar hematoensefalik baryeri keçdiyi üçün sedativ təsirə malikdir və antixolinergik yan təsirlər (ağız quruluğu, sidik ləngiməsi, qəbizlik, taxikardiya) yarada bilər. II nəsil preparatlar daha selektivdir, daha az sedasiya yaradır və daha uzun təsir müddətinə malikdir. İntranazal antihistaminlər (məsələn, azelastin) daha sürətli təsir göstərir və bəzi hallarda oral formalardan daha effektivdir.

Leykotrien reseptor antaqonistləri, məsələn Montelukast və Zafirlukast, müəyyən fayda versə də, intranazal steroidlər qədər effektiv deyildir və xüsusilə kombinə olunmuş müalicədə istifadə olunur.

Digər müalicə variantlarına natrium kromoglikat, nazal salin məhlulları və seçilmiş hallarda cərrahi müdaxilə daxildir (məsələn, burun polipləri və ya xroniki sinusit). Hamiləlik zamanı istifadə üçün təsdiqlənmiş yeganə preparat Budesonide hesab olunur.

Farmakoloji və profilaktik tədbirlərə baxmayaraq effekt əldə olunmayan hallarda allergen-spesifik immunoterapiya (SCIT və ya SLIT) tətbiq oluna bilər. Bu müalicə uzunmüddətli qoruyucu effekt yarada bilər.

Differensial diaqnoz

Allergik rinit digər qeyri-allergik rinit formalarından fərqləndirilməlidir. Xüsusilə 2 yaşdan kiçik uşaqlarda anadangəlmə səbəblər də nəzərə alınmalıdır. Əsas differensial diaqnozlara aşağıdakılar daxildir:

• Vazomotor rinit
• İnfeksion rinit (viral və ya bakterial)
• Serebrospinal maye axıntısı
• NARES (eozinofillik qeyri-allergik rinit)
• Hamiləlik və hormonal rinit
• Dərman mənşəli rinit (məsələn, QSİƏP, AÇF inhibitorları)
• Autoimmun və qranulomatoz rinitlər (məsələn, Qranulomatoz poliangiit, Sarkoidoz)
• Burun polipozu
• Nazofaringeal neoplazmalar

Bundan əlavə, burun polipləri və astması olan kiçik yaşlı uşaqlarda kistik fibroz ehtimalını istisna etmək üçün tər xlorid testi aparılmalıdır.

Proqnoz

Allergik rinitin yayılma tezliyinin əsasən yeniyetməlik dövründə pik həddə çatdığı və yaş artdıqca tədricən azaldığı qəbul edilir. Xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi zamanla dəyişə bilər və coğrafi yerləşmə, iqlim və mövsümi faktorlar kimi müxtəlif amillərdən asılıdır.