Dializ disbalans sindromu

Dializ disbalans sindromu (serebral ödem)

Dializ disekvilibrium və ya disbalans sindromu hemodializ alan xəstələrdə, xüsusilə də dializ müalicəsinə yeni başlayanlarda müşahidə olunan müxtəlif nevroloji simptomlarla xarakterizə olunur. Bu sindrom bir neçə ardıcıl hemodializ seansını buraxmış xəstələrdə də meydana çıxa bilər. DDS-in simptomları beyin ödemi ilə əlaqələndirilir.

Etiologiya

Meyilliliyi artıran əsas risk amilləri aşağıdakılardır.

• İlk hemodializ seansı
• Dializdən əvvəl qanda yüksək karbamid azotu (BUN) səviyyəsi (175 mq/dL və ya 60 mmol/L-dən yuxarı)
• Yaş: uşaqlar və yaşlılar
• Dializ rejimində qəfil dəyişiklik
• Əvvəldən mövcud olan nevroloji xəstəliklər: insult, bədxassəli hipertenziya, kəllə-beyin travması və ya epilepsiya kimi pozğunluqlar
• Beyin ödeminə səbəb ola bilən digər hallar: hiponatremiya, hepatik ensefalopatiya
• Qan-beyin baryerinin keçiriciliyini artıran vəziyyətlər: sepsis, meningit, ensefalit, hemolitik uremik sindrom, vaskulit

Patofiziologiya

Bu vəziyyətin izahı üçün ən çox iki nəzəriyyə təqdim olunur:

• Tərs karbamid effekti (reverse urea effect)

Kəskin böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə karbamid həm plazmada, həm də beyin-onurğa mayesində (BOM) toplanmağa davam edir.

Böyrək çatışmazlığının davametmə müddətindən asılı olaraq, karbamid qan-beyin baryeri vasitəsilə urea daşıyıcılarının (UF-B1) aktivləşməsi nəticəsində beyinə keçə bilir. Orqanizm daim homeostazı qorumağa çalışır və plazma ilə BOM arasında karbamidin bərabər səviyyədə saxlanılmasını təmin edir.

Lakin dializ zamanı karbamid plazmadan sürətlə xaric olduqda, plazmadakı karbamid səviyyəsi sürətlə azalır və karbamid BOM tərəfinə keçdikdə, BOM və plazmadakı məhlul konsentrasiyaları arasında fərq yaranır. Bu zaman karbamid osmotik element kimi davranır. Bu, suyun beyin hüceyrələrinə keçməsinə səbəb olur və beyin ödemi formalaşır. Xroniki böyrək xəstəliyinin irəliləmiş mərhələlərində bu vəziyyət daha da güclənir, çünki beyində aquaporin kanallarının artması və karbamid kanallarının azalması müşahidə olunur.

(A) Normal fizioloji vəziyyət: Karbamid və suyun konsentrasiyası bərabərdir və UF-B1 kanalı normal şəkildə fəaliyyət göstərir.

(B) Tərs karbamid effekti: Beyin-onurğa mayesində (BOM) karbamid səviyyəsi artır və UF-B1 kanalının aktivliyi azalaraq karbamidin BOM daxilində qalmasına səbəb olur. Eyni zamanda, qan-beyin baryerində (BBB) yerləşən AQP4 (aquaporin-4) kanallarının sayı artır və bu da suyun BBB vasitəsilə keçidini asanlaşdırır.

• İntraserebral asidoz 

Tədqiqatlar göstərmişdir ki, dializ müalicəsinə başlandıqdan sonra xəstələrin beyin hüceyrələrində hüceyrədaxili pH azalır və bu proseslə yanaşı karbon qazının (PCO₂) tutulması baş verir. pH-ın azalması zülallara bağlı olan natrium və kalium ionlarının ayrılmasına gətirib çıxarır və bu ionlar osmotik cəhətdən aktiv maddələrə çevrilirlər.

İntraserebral asidoza beynin adaptiv şəkildə orqanik osmolitləri (qlutamin, qlutamat, taurin, mioinozitol və s.) saxlama meyli də təsir göstərir. Bu osmotik aktiv ion və maddələr də beyin ödeminin artmasına səbəb olur.

Simptomlar

Əksər DDS halları yüngül və öz-özünə keçici xarakter daşıyır. Xəstələr adətən baş ağrısı, ürəkbulanma, bulanıq görmə, həmçinin narahatlıq kimi mərkəzi sinir sistemi simptomlarından şikayət edirlər. Bu əlamətlər çox vaxt dializ seansının başlanmasından dərhal sonra yaranır və əksər hallarda bir neçə saat ərzində itir.

Dializin sonuna yaxın dövrlərdə müşahidə olunan başgicəllənmə və əzələ qıcolmaları da DDS-in bir hissəsi hesab olunur. Nadir hallarda bu sindrom gözdaxili təzyiqin artması ilə özünü göstərə bilər.

Ağır hallarda isə simptomlar qıcolmalar, yuxululuq, stupor və ya koma kimi daha ciddi nevroloji pozğunluqlara qədər irəliləyə və ölümlə nəticələnə bilər.

Müalicə

Xəstədə simptomlar inkişaf etdikdə aşağıdakı tədbirlər həyata keçirilir:

1. Natriumun yenidən tənzimlənməsi:

DDS-in istənilən ağırlıq dərəcəsində ilkin müalicəsi dializ reseptinin dəyişdirilməsi ilə həyata keçirilir. Bu, natrium dializat məhlulunun tərkibinin dəyişdirilməsi yolu ilə aparılır. Simptomlar çox zaman 30 dəqiqə ərzində geriləyir, bu səbəbdən dializin dayandırılmasına ehtiyac olmur. Natrium tənzimlənməsindən sonra qalıcı simptomlar (məsələn, ürəkbulanma, qusma) simptomatik şəkildə müalicə edilə bilər.

2. Natriumun yenidən tənzimlənməsinin effekt verməməsi halında:

Natrium tənzimlənməsinə baxmayaraq DDS-in ağır simptomları davam edən xəstələrdə kəllədaxili təzyiqin azaldılması məqsədilə əlavə tədbirlər görülə bilər. Bəzi mütəxəssislər osmotik disbalansın qarşısını almaq üçün 23%-lik duz məhlulundan 5 millilitr və ya 12,5 milliqram venadaxili mannitol istifadəsini tövsiyə edirlər. Bundan əlavə, dializat məhluluna karbamid (urea) əlavə edilməsinin təkrarlanan dializ seansları zamanı nevroloji fəsadların qarşısını ala biləcəyi barədə məlumatlar mövcuddur.

Profilaktika 

Profilaktik tədbirlərə ilkin hemodializin yavaş və ehtiyatlı şəkildə aparılması, karbamidin təmizlənmə sürətinin məhdudlaşdırılması, dializatdakı natrium səviyyəsinin artırılması və osmotik təsirə malik maddələrin tətbiqi daxildir.